.........................................
(imię, imiona i nazwisko)

PESEL .............................

Rada Miasta
Kościerzyna

OŚWIADCZENIE

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Dnia ..................... 2024 r.*

...........................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.