.........................................
(imię, imiona i nazwisko)

PESEL .............................

Rada Miasta
Kościerzyna

OŚWIADCZENIE

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Dnia ..................... 2024 r.*

...........................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.